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早期胃がんの治療方針

早期胃癌の治療方針

早期胃癌は「治せる」がんです。
そのため「いかに後遺症を残さずに治療するか」が重要となります。
私どもの早期胃癌治療の取り組みを紹介しましょう。

1. 早期胃癌とは？
2. 早期胃癌は「治せる」がん！
3. 無視できない、治療後の後遺症
4. 早期胃癌の治療方針−基本はガイドライン
5. 胃を切除しない治療法−内視鏡的粘膜下層剥離術
6. 胃を温存する胃癌根治手術−センチネルリンパ節生検と機能温存縮小手術
7. 手術をより小さな傷で−腹腔鏡補助下機能温存縮小手術
8. 機能再建術式と機能温存術式―空腸パウチ間置再建法と迷走神経温存リンパ節郭清
9. まとめ

1. 早期胃癌とは？

胃の壁は、粘膜・筋層・しょう膜の3つの層から出来ています。粘膜は胃の内側にあり、さらに粘膜固有層・粘膜下層の2層に分けることができます。胃がんは粘膜固有層の真ん中付近にある「増殖帯」とよばれる部分から発生し、大きくなるにつれ、次第に浅い層から深い層へ、すなわち粘膜固有層から粘膜下層へ、さらに筋層へ、しょう膜へと食い込んでいきます。早期胃癌とは、筋層に達していない胃がん、つまり粘膜下層までに留まる胃がんを指します。

2. 早期胃癌は「治せる」がん！

胃がんは胃の壁の中で大きくなるだけでなく、体のあちこちに飛び火をして広がっていきます。この飛び火のことを「転移」と呼びます。 がんは末期状態まで進むと命を奪ってしまいますが、それは主にこの転移が重要な臓器の機能を障害するためです。
早期胃癌も転移します。しかし転移する場所は限られ、その頻度も進行胃癌に比べ低率です。早期胃癌の転移のほとんどが「リンパ節」 に生じますが、その頻度は約10%に過ぎません。進行胃癌ではしばしば肝臓・肺・腹膜にも転移が認められますが、 早期胃癌ではこれらの転移はきわめてまれです。
そのため、早期胃癌の治療成績はきわめて良好です。
いまから20年ほど前、早期胃癌の治療法は手術療法しかありませんでした。一般的に行われていたのは、胃を大きく切除し、リンパ節も「2群」と分類される範囲まで切除（郭清）する、いわゆる「定型手術」でした。これは「D2胃切除」と呼ばれ、現在は進行胃癌の標準治療として行われている手術です。その結果が日本中の施設から報告されましたが、再発率は1-3 %でした。わたしたちの経験した早期胃癌793例の手術成績も、再発はわずか5例に過ぎず、10年生存率は98.9%でした。
すなわち、早期胃癌は適切に治療すれば、99 %は「治せる」がんなのです。たとえリンパ節に転移していても、リンパ節を切除（郭清）すればほとんど再発しないのが早期胃癌の大きな特徴です。

3. 無視できない、治療後の後遺症

早期胃癌は「D2胃切除」で99%治せる事が判りました。 胃がんの早期発見がいかに重要か、おわかりいただけると存じます。
しかし「D2胃切除」には、「胃切除後後遺症」の発生という、無視できない問題があります。
リンパ節は、そのほとんどが胃を栄養する血管に沿って位置し、脂肪の中に埋まっています。 リンパ節郭清とは、リンパ節のみならず周囲の脂肪も一塊にして掃除する手術なので、必然的に胃を栄養する血管は切除され、 血管に沿って分布する自律神経も切除されてしまいます。 結果として「D2胃切除」では、胃の切除範囲は胃の出口側2/3〜3/4もしくは胃全部となり、腹部内臓に広く分布する迷走神経も 根元から切られてしまいます。 そのため「D2胃切除」の後には、しばしば様々な「胃切除後後遺症」が発生します。 食べられる量が減った、すぐお腹が張って苦しくなる、胸やけがする、食べ物がつかえる、食後に気持ち悪くなったり眠くなったりする、 すぐ下痢をする、体重が戻らない、などの症状です。 もっとも、これら後遺症は、社会生活に支障を来たすほどの深刻なものではありませんし、全例に発生するものでもありません。
しかし詳細に検討すると、概ね2/3の症例に何らかの障害が生じていることがわかっています。 これら自覚症状には、次第に軽快するものもありますが、術後何年経過しても残存する場合も少なくありません。
このような事実が判明するにつれ、早期胃癌の治療は、良好な治療成績を維持したままいかに術後の後遺症を軽減するか、が模索されるようになりました。

4. 早期胃癌の治療方針　−　基本はガイドライン

2001年、金沢で開催された第73回日本胃癌学会（会長　三輪前教授）において、「胃癌治療ガイドライン」の初版が発行されました。 これは日本初の単一臓器癌に対するがん治療ガイドラインであり、日本の胃癌治療研究のひとつの到達点として、 また全国のがん治療の水準を高めるものとして、高い評価が得られています。胃癌治療ガイドラインにおいても、早期胃癌の治療は、良好な治療成績を維持しつつ術後の後遺症が減るような配慮がなされています。
教室ではこの「胃癌治療ガイドライン」を尊重し、これに準拠した治療を基本に据えて、患者様本位の胃癌治療に取り組んでいます。

5. 胃を切除しない治療法　−　内視鏡的粘膜下層剥離術

早期胃癌のリンパ節転移は約10%です。 その転移症例はD2までのリンパ節郭清で治癒しますが、残りの転移のない症例の全てに郭清が必要とは思えません。
多くの切除例から、転移のない早期胃癌の特徴が検討されました。 その結果、粘膜固有層に留まる癌で、分化型、かつ潰瘍を伴わない早期胃癌であれば、リンパ節転移は全く認められないことが判ってきました。 そのような症例に対し、胃カメラで粘膜を剥ぎ取る治療法が試みられるようになりました。内視鏡的胃粘膜切除術 ( endoscopic mucosal resection: EMR ) と呼ばれる方法です。 多くの施設でEMRが試みられた結果、EMRできちんと癌が取りきれた場合、前述の条件を満たしていれば、郭清手術を行わなくとも再発することがないことが 実証されました。
現在では、EMRは早期胃癌の内、2cm以下で、潰瘍がなく、粘膜固有層に留まる分化型の癌に対して、広く行われています。
EMRは、胃カメラを使って胃の粘膜を剥ぎ取るだけで、胃切除・郭清を行わないため、術後障害がほとんど発生せず、お腹に傷をつけることもない、という大きな利点を有しています。 ただEMRは、広い範囲の粘膜を正確に切除することが技術的に難しいという欠点を有していました。
このEMRの改良版で、正確な切除ラインを設定し大きく粘膜を切除することを可能とした方法が、内視鏡的粘膜下層剥離術（ endoscopic submucosal dissection: ESD ） です。 粘膜切開専用ナイフの開発と専用電気メス装置の進歩により、癌から安全な断端距離を確保しつつ一塊で粘膜を切除する、という、外科切除に匹敵する粘膜切除が、胃カメラだけで可能となりました。 現在ESDは主に消化器内科で施行されています。

6. 胃を温存する胃癌根治手術　−　センチネルリンパ節生検と機能温存縮小手術

ESDの登場で、術前の検査で全く転移がないと推測される早期胃癌は全て胃カメラで切除できるようになりました。したがって、ESDの対象からはずれる早期胃癌にはリンパ節転移の可能性があるため、リンパ節郭清を伴った胃切除が必要です。
しかし、その中でもリンパ節転移を来たしている症例は決して多くなく、全ての症例にD2胃切除が必要とは思えません。
ただ、早期胃癌のリンパ節転移のほとんどは、組織学的転移と呼ばれる、顕微鏡で診断しないと判らない転移です。 したがって、手術前のX-CTやFDG-PETなどの画像診断でリンパ節転移が判明することはまずなく、また手術中に、リンパ節が腫れていたり硬結していたりして転移が診断できることも、ほとんどありません。 郭清したリンパ節を後日顕微鏡でみて、はじめて判明する。 早期胃癌のリンパ節転移とはそういうものでした。 したがって、リンパ節転移の有無の正確な診断ができない以上、疑わしきは罰するというのが、早期胃癌の外科治療でした。 かつてD2胃切除が広く行われていたのもこのような背景からです。
しかし詳細に検討すると、2群までのリンパ節の中には、とても転移を来たし易いリンパ節と、めったに転移しないリンパ節とがあることがわかってきました。めったに転移しないリンパ節なら、郭清しなくても治療成績に影響しないことも判ってきました。
縮小手術とは、胃癌手術の根治性を保ったままで、胃の切除範囲やリンパ節の郭清範囲を定型手術より手控える手術のことを指します。胃癌治療ガイドラインは、D2胃切除を定型手術と定義した上で、早期胃癌の胃切除術として、縮小手術Aと縮小手術Bを提唱しました。 これらは、転移を来たしている可能性の低い一部の２群リンパ節の郭清を省略する、という手術です。縮小手術A・Bともによく考えられた手術ですが、しかしこの術式も、疑わしきは罰するという従来の外科手術の発想の延長にあり、一部のリンパ節の郭清は省略されるものの、 胃を栄養する血管は１群リンパ節と共に切除されてしまうため、切除胃の切除範囲はＤ2胃切除とは殆んど変わらないという問題点が残ります。
教室では、早期胃癌のリンパ節転移を術中に正確に診断する技術を開発すべく、転移しやすいリンパ節を選び出す研究を続けてきました。 胃癌のリンパ節転移は、癌細胞がリンパ管の中に入り込み、その中を流れ、リンパ管の中継ステーションであるリンパ節に取り付き、そこで増殖して転移を形成すると考えられています。 それなら、癌から流れ出るリンパ管を染色し、その先に染まってくる最初のリンパ節こそが転移しやすいリンパ節のはずです。 こうしたアイディアの元、わたしどもは、リンパ嗜好性の高いパテントブルーという生体染色色素で早期胃癌のリンパ系を染め出し、転移の可能性が高いリンパ節を絞り込むという研究に、1993年に着手しました。 この、癌巣から直接にリンパ流を受けるリンパ節のことを、センチネルリンパ節と呼びます。 またセンチネルリンパ節を突き止め、これを取り出し、手術の最中に顕微鏡診断して転移を判定する検査法を、センチネルリンパ節生検といいます。 センチネルリンパ節生検を行えば、正確かつ効率よく転移の有無を診断できるようになります。 早期胃癌のセンチネルリンパ節生検は、当教室の研究が世界初でした。 以来、国内の胃癌専門施設はもとより、世界中で胃癌センチネルリンパ節生検の追試が行われています。 教室でもこれまで320例を超える胃癌症例にセンチネルリンパ節生検を行いました。 これは単独施設としては世界第2位の症例数です。 その転移診断能は、転移検出感度85%・正診率98%、肉眼的転移陰性例に限定すれば、転移検出感度96%・正診率99%で、 世界中の他の報告とも遜色ない良好な成績でした。
教室では現在、早期胃癌にセンチネルリンパ節生検を行い、リンパ節転移陰性と診断できた症例には、 リンパ流域を郭清した上で、縮小手術A・Bよりも大きく胃を温存する縮小手術を適用しています。 具体的には、局所切除・分節切除・小範囲幽門側切除・噴門側切除などの術式です。 この治療方針は、先のガイドラインに述べられた局所切除・分節切除の適応に準拠し、さらに慎重で安全な手術です。 これら術式は、機能温存縮小手術と呼ばれています。これまで180例あまりの機能温存縮小手術を行ってきました。 これら胃を大きく温存する手術は、従来の幽門側胃切除術に比べ、食事量も明らかに多く、体重の回復にも大変優れ、 後遺症の発生もきわめて低率であることが証明されています。 もちろん、これら機能温存縮小手術症例に胃癌の再発は1例もありません。 今では、教室の早期胃癌の7割以上が機能温存縮小手術症例です。

7. 手術をより小さな傷で　−　腹腔鏡補助下機能温存縮小手術

腹腔鏡とは、お腹に小さな傷を付け、トラカールと呼ばれる専用器具を挿入、腹腔内にガスを送ってお腹を膨らませ、 専用カメラを挿入して腹腔内を観察しながら行う検査や処置のことを指します。ビデオカメラ腹腔鏡の登場と、専用手術器具の開発により、消化器外科手術の一部に腹腔鏡が用いられるようになって、すでに10数年になります。 現在では、胆嚢摘除術や大腸切除術の大半が腹腔鏡下に行われています。腹腔鏡を用いて胃切除を行う施設も、ここ数年で増加してきました。腹腔鏡手術の大きな利点は、傷が小さくてすむことです。 腹腔鏡下胃切除の場合、胃を取り出すために上腹部に5〜8cmの傷を設ける必要がありますが、それでも通常の開腹胃切除に比べ1/2〜1/4程度であり、痛みも少なくてすみます。 そのため術後の回復も早く、退院や日常生活への復帰も数日早くなります。 ただ視野が限られ、触覚も欠如するため、開腹手術に比べ難しく経験を要し、網嚢切除などの繊細な手術手技が行えない、という欠点もあります。 教室では、センチネルリンパ節生検の手技が完成し、機能温存縮小手術の根治性が確認されたことを受け、この長期成績に優れた方法をより低侵襲で行うために、教室ではここ数年、腹腔鏡胃切除に取り組んでいます。 他の施設で一般的に行われている腹腔鏡下胃切除術は主に縮小手術A・Bですが、教室ではセンチネルリンパ節生検と機能温存縮小手術を腹腔鏡補助下に行っています。

8. 機能再建術式と機能温存術式
―空腸パウチ間置再建法と迷走神経温存リンパ節郭清

早期胃癌でも、リンパ節転移を来たしている症例や、病変サイズが5cmを超えるためセンチネルリンパ節生検が困難な症例には、やはりD2胃切除が必要となります。 D2胃切除術後の後遺症の原因は、前述の如く、広範に胃を切除すること、それと、郭清に伴って自律神経を切離すること、にあります。
後遺症を軽減すべく、胃の欠落症状を補填する方法として、切除後の再建法を工夫し、小腸で袋を作り、これを代用胃として用いる方法があります。 教室では、1988年に幽門側胃切除術後の再建法として、空腸パウチ間置再建法を開発、これまで180例あまりに行ってきました。
この再建法は従来のBillroth I 法に比べ、食事摂取量がやや多く、ダンピング症状や逆流症状などの発生をある程度防止し、残胃炎も軽微である利点を有していることが証明されています。
また、神経切離に伴う障害を軽減するために、自律神経を温存しつつ2群リンパ節郭清を行う迷走神経温存リンパ節郭清術を1991年に開発しました。 この郭清法は従来のD2と比較し、膵内分泌能が保たれ、胆石の発生をある程度防止し、下痢の発生頻度が少なく、体重の回復に優れ、 かつ郭清効果も同等であることが実証されています。

9. まとめ

これまで述べてきた早期胃癌の治療方針を図にまとめました。